Ulcus cruris

Ulcus cruris


Wie entstehen „offene Beine“?



Fast jeder hat den Begriff „offenes Bein“ schon einmal gehört oder kennt Menschen, die unmittelbar von diesem Leiden betroffen sind. Obwohl vom Hörensagen bekannt und in der Bevölkerung nicht unerheblich verbreitet, haben die meisten Menschen nur eine sehr unklare Vorstellung davon, um was es sich dabei eigentlich handelt. Der Mediziner spricht beim „offenen Bein“ eher von einem Unterschenkelgeschwür, in der Fachsprache Ulcus cruris. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle handelt es sich dabei um ein venös bedingtes Beingeschwür (Ulcus cruris venosum), das die schwerste Form einer über einen langen Zeitraum anhaltenden Schwäche der Beinvenen darstellt. Diese Schwäche der Beinvenen wird als chronisch venöse Insuffizienz bezeichnet, allgemein besser bekannt als Krampfaderleiden.  

 

Die venöse Insuffizienz führt zu einem Blutstau und damit verbunden zu einer anhaltenden Druckerhöhung in den Beinen, sodaß auch die Venenklappen (die für den Rücktransport des Blutes verantwortlich sind) nicht mehr richtig schließen können. Das verbrauchte sauerstoffarme Blut wird nicht mehr zum Herzen zurücktransportiert, ja es kommt sogar zur Umkehrung der Fließrichtung (Reflux). Damit entsteht eine Art Versorgungs- und Entsorgungsengpaß im Bein, besonders an dessen tiefster Stelle, im Bereich des Fußinnenknöchels. Stoffwechselendprodukte („Schlacken“) lagern sich ab, was sich auch äußerlich in braunen Hautflecken äußert. Überschüssiges Wasser wird nicht mehr abtransportiert, sondern tritt aus den überlasteten Venen ins Gewebe aus und bildet Schwellungen (Ödem).

Erste Anzeichen und Symptome

Es ist wichtig zu verstehen, daß ein Unterschenkelgeschwür nicht aus heiterem Himmel auftritt, sondern bereits eine längere Vorgeschichte hat, die meistens in einem unbehandelten Venenleiden zu suchen ist.
Auch wenn noch kein Geschwür entstanden ist, können erste Anzeichen darauf hindeuten, daß eine venöse Insuffizienz vorliegt, die behandlungsbedürftig ist:


  • Spannungsgefühl in den Beinen

  • geschwollene Unterschenkel und Knöchel, besonders abends („Wasser in den Beinen“)

  • Beschwerdezunahme bei längerem Sitzen und Stehen und bei Wärme

  • seltener nächtliche Wadenkrämpfe

  • seltener Kribbeln und Unruhegefühl in den Beinen

  • Juckreiz an der Innenseite des Knöchels

  • rot oder braun pigmentierte Flecken an den Beinen

  • Verklumpung des Blutes mit möglichen Thrombosen

  • oberflächliche Venenentzündung (Phlebitis) mit Druckschmerz, Erwärmung und Rötung der betroffenen Vene

  • offene, nässende Wunden, die schwer oder nicht abheilen

Begleitende Therapie

Ein wichtiger Pfeiler der Ulcus-Behandlung ist die Kompressionstherapie, die den venösen Rückfluss zum Herzen unterstützen soll und damit nicht unerheblich zum Erfolg des gesamten Therapiekonzepts beiträgt. Die Kompressionstherapie führt zu einer Verminderung des erhöhten Gewebedrucks, einer Entstauung (Entwässerung) und verbessert insgesamt die Durchblutung. Positiv wirkt sich aus, wenn sich der Patient auch während der Kompression möglichst viel bewegt. Die Kompression erfolgt mit Kompressionsstrümpfen, Kurzzugbinden und Spezialwickelsystemen (je nach Grad der Erkrankung).
Als Ödem- und Entstauungstherapie für die geschwollenen Beine ist außerdem eine konsequent durchgeführte Lymphdrainage von entscheidender Bedeutung. Bei dieser manuellen Behandlungsmethode wird durch eine bestimmte kreisförmige Massage des Haut- und Unterhautgewebes angestaute Gewebeflüssigkeit ins Lymphsystem gedrängt und damit abgeführt. In Folge der Lymphdrainage kommt es zu einer Abschwellung der betroffenen Extremitäten und zu einer spürbaren Erleichterung der Beschwerden.
Insbesondere bei bereits ausgebildeten Geschwüren muß unbedingt auch eine unterstützende und wirksame Lokaltherapie mit entsprechenden Salben und Medikamenten durchgeführt werden (hydroaktive Wundauflagen, Kollagenschwammverbände, Allantoin, Harnstoff, Hydrokolloide u.a.). Der Vorteil der Lokaltherapie besteht darin, daß die Wirkstoffe genau dahin gelangen, wo sie hin sollen (und umliegende gesunde Haut geschont wird) und damit systemische Nebenwirkungen weitesgehend vermieden werden. Eine Verstärkung der Wirksamkeit der Lokaltherapie wird durch luftdichte Verbände (Okklusion) erreicht.

Chirurgische Sanierung

Ein Ulcus, welches unter optimaler phlebologischer Therapie innerhalb von 3 Monaten keine Heilungstendenz zeigt bzw. nach 12 Monaten nicht abgeheilt ist, gilt als therapieresistent. Hier müssen auch chirurgische Maßnahmen erwogen werden, um das Geschwür zu sanieren. Dabei dürfen die krankhaften Venenveränderungen (Varikosis) als primäre Ursache keineswegs außer acht gelassen werden.

Die chirurgische Behandlung von Unterschenkelgeschwüren schließt daher folgende drei Möglichkeiten ein:


  • Ausschaltung krankhaft veränderter Venenabschnitte bei primärer Varikosis

  • Shave-Therapie und andere lokale operative Verfahren

  • operative Therapie mit Behandlung der Fascia cruris ( Fasziektomie )

Die chirurgische Sanierung der Krampfadern erfolgt stadiengerecht im Gebiet der großen oberflächlichen Stammvenen (Vena saphena magna und Vena saphena parva) auf konventionelle Weise (Crossektomie und Stripping) oder wenn möglich auch minimal-invasiv mit endoluminalen Verfahren (Laseranwendung, Radiowellentherapie).
Bei der Crossektomie wird das Einmündungsstück (Crosse) der größten oberflächlichen Vene des Beines (V. saph. magna) in die Beinhauptvene (V. femoralis) entfernt. Beim meist nachfolgenden Stripping werden dann die betroffenen Venen gezogen („gestrippt“). Wesentlich schonender sind moderne Verfahren, bei denen die erkrankte Vene von innen (endoluminal) durch Einwirkung von Hitze (Laser oder Radiowellen) verschlossen wird.

Eine ausführliche Beschreibung der erwähnten Verfahren finden Sie hier auf der Website im Abschnitt Varizenchirurgie.

Die sogenannte Shave-Therapie ist ein rein symptomatischer Ansatz, bei dem das bereits abgestorbene Gewebe (Nekrose) oder das krankhaft vermehrte Bindegewebe (Fibrose) oberflächlich abgetragen wird. Diese Entfernung (Nekrosektomie und Fibrosektomie) erfolgt mit einem speziellen chirurgischen Gerät (Shaver) je nach Stadium des Ulcus mehr oder weniger tief, bis entsprechend saubere Wundverhältnisse hergestellt sind.


Shave-Therapie bei einem fortgeschrittenen Unterschenkelgeschwür

In einem zweiten Schritt wird ein kleines Stück Haut vom Oberschenkel entnommen. Hierbei wird nur die obere Hautschicht entfernt, so dass eine Art Schürfwunde entsteht, die leicht wieder heilen kann. Die entnommene Haut wird nun durch das Einschneiden eines rautenförmigen Gitters auf die ca. dreifache Größe gebracht (der Fachbegriff dafür ist Meshgraft, was soviel wie Netztransplantat bedeutet), und anschließend auf das vorbereitete Wundareal aufgelegt und mit wenigen Klammern befestigt. Durch die Anwendung des Spalthautverfahrens können auch größere Hautdefekte durch ein relativ kleines Stück Spalthaut abgedeckt werden. Die Öffnungen im Hautnetz haben zudem den Vorteil, daß entstehendes Wundsekret abfließen kann. Abschließend wird eine Vakuumversiegelung aufgesetzt, um das sich bildende Wundwasser zu entfernen, sowie das Transplantat auf den Untergrund fest anzudrücken.
Am Ort der Transplantataufbringung heilt das Spalthautstück innerhalb von 1 – 2 Wochen ein und verschließt die Wunde mit einer neuen Hautschicht. Voraussetzung für das Gelingen der Spalthauttransplantation ist eine infektionsfreie granulierende Wunde.


aufgebrachte Meshgraft (Spalthaut) nach Shaving eines großflächigen Unterschenkelgeschwürs

Manchmal muß die Shave-Therapie mit einer Spaltung der Faszie (Fasziotomie) kombiniert werden.
Als Faszie werden bestimmte derbe Bindegewebsschichten bezeichnet, die die Muskelgruppen umschließen. Durch die Auswirkungen der Erkrankung steigt u.U. der Gewebedruck innerhalb der Faszie an, die aber selber nur wenig dehnbar ist. Wird der Druck innerhalb der Faszie zu groß, besteht die Gefahr einer unumkehrbaren Schädigung von Muskeln und Nerven, die bis zum Verlust des betroffenen Gliedes führen können. Durch die Fasziotomie wird wieder Platz für das unter Druck stehende Gewebe geschaffen. Sind die Wundränder nach einer Fasziotomie nicht mehr zu verschließen, muß auch hier ein Spalthauttransplantat aufgebracht werden.

Eine vollständige Entfernung der Faszie im betroffenen Areal (Fasziektomie) wird nur bei ausgedehnten, tiefreichenden Geschwüren mit Sehnenbeteiligung und durch die Faszie reichenden Nekrosen sowie bei Therapieversagern nach Shaving durchgeführt. Nach einer Fasziektomie wird die Wunde ebenfalls mit einer Vakuumversiegelung abgedeckt.

Nach der Operation

Der vom Operateur angebrachte Verband darf frühestens nach 5 Tagen erstmals gewechselt werden. Erfolgt der Verbandswechsel früher, besteht die Gefahr, dass das aufgebrachte Transplantat mit dem Verbandmaterial abgelöst wird. In der Regel muß das Bein ruhig gelagert werden, um Verschiebungen und zu frühzeitige Belastungen des Transplantats zu vermeiden und eine gute Einheilung zu gewährleisten.
Um ein dauerhaftes Heilungsergebnis zu erreichen und Rezidive zu vermeiden, ist auch im weiteren Verlauf eine konsequent durchgeführte Kompressionstherapie und Lymphdrainage erforderlich. Mitunter ist sogar 5x wöchentlich eine Lymphdrainage für eine wirkungsvolle Rezidivprophylaxe unumgänglich.




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